脳卒中地域連携パス

 平成16年4月、地域医療機関で脳卒中診療に関わる医療関係者にお集まりいただき、「脳卒中の地域ネットワークを考える会」が発足しました。その後、紆余曲折がありましたが、研究会を重ねこのたび「静岡県西部広域脳卒中地域連携パス」を作成しました。このパスは紹介状、データ用紙、再発予防ノートの3分構成となっており、体裁はパスポート形式を採用、患者（家族）様自身にも診療の際に携帯していただくことで必要な情報が切れ目なく受け継がれていく運用となっています。本連携パスを通じ、患者さまと各医療機関そして介護施設が協力することで、当地域の脳卒中疾患診療の質の向上につながるものと信じております。
 平成20年4月の診療報酬では、県の保健医療計画に掲載された病院（有床診療所）等で地域連携診療計画管理料・地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）又は（Ⅱ）の算定が可能になりましたが、療養型病院や無床診療所等は算定対象とならず大変残念なことと思います。しかし、患者中心の医療・地域医療連携推進のため、可能であれば当地域のすべての脳卒中の患者さまの紹介にこのパスを使用していきたいと考えております。何卒、関係者皆様のご理解ご協力をいただきたくお願い申し上げます。

平成20年6月吉日
脳卒中の地域ネットワークを考える会
代表世話人 浜松医科大学 脳神経外科 難波宏樹

・ご本人、ご家族へ
 病院、診療所にかかるときは必ず冊子（パスポート）を持参してください。

・診療所、介護老人保健施設等の方へ
 「再発予防ノート」に記載のある病状や経過を定期的に記載してください。注意する症状、新しい症状等があらわれましたら、急性期病院の主治医へご連絡ください。「再発予防ノート」にあります「ＳＮＳ静岡脳卒中機能スケール改定浜松版」の２点以上の低下は脳卒中の再発の目安です。また、急性期病院の紹介状用紙「当院外来予定」にチェックがある場合は急性期病院を受診させてください。

・中間医療施設、急性期病院の方へ
 「患者様用パス」「紹介状」「データ用紙」への記載をお願いします。診療所へ紹介する場合は「再発予防ノート」に、特に注意すべき観察項目とＳＮＳ静岡脳卒中機能スケール改定浜松版（退院時）の記載をお願いします。
※急性期病院の方…退院後、急性期病院の定期受診が必要な場合は、ご本人と相談頂き決めてください。

①静岡県西部広域脳卒中地域連携パス（全体）（excel：712KB）
②静岡県西部広域脳卒中地域連携パス（再発予防ノート・日常生活機能評価表のみ抜粋）（excel：169KB）
③退院・転院基準（word：30KB）
④連携する医療機関一覧（word：128KB）
⑤クリアポケット案内文（pdf：11KB）

浜松内科医会「脳卒中地域連携パス運用説明」資料

脳卒中地域連携パスの紹介と施設基準の届出に関して（pdf：2274KB）
※2011年6月15日 浜松市内科医会資料
※二次利用はかたく禁止いたします。

静岡県西部広域脳卒中地域連携パス運用検討会 会則

会則（word：48KB）

静岡県西部広域脳卒中地域連携パスに関わっておられる皆様へ

 この連携パスは皆様方のご意見を取り入れ、より良いものにしてゆく所存です。ご意見等がございましたら、下記までお問い合わせください。

問い合わせ先 

静岡県西部広域脳卒中地域連携パス 事務局（浜松医科大学附属病院 地域連携室）
〒431-3192 浜松市東区半田山1丁目20番1号
電話：053－435－2637 FAX：053－435－2849