| 項目名 | 医療機関情報 |
|---|---|
| 医療機関名 | |
| 医療機関の英語表記 | |
| 実施医療機関長名 | |
| ホームページの公開の有無 | |
| 有の場合：URL | |
| 郵便番号 | |
| 住所 | |
| 病床数 | |
| 医師数 | |
| 治験事務局担当者名 | |
| 治験事務局電話番号 | |
| 治験事務局メールアドレス | |
| 治験事務局員数 | |
| CRC数 | |
| SMO利用の有無 | |
| 有の場合：SMO名 | |
| 有の場合：SMO名 | |
| 有の場合：SMO名 | |
| 緊急時の対応手順 | |
| 院外の場合：搬送先の医療機関名 | |
| アナログ回線（データ転送用）の有無 | |
| PCの用意（EDC用）の可否 | |
| 院内LANへの接続（EDC用）の可否 | |
| 書類の15年以上の保管の可否 | |
| 直近のGCP適合性調査実施日 | |
| 昨年度の新規治験契約数 | |
| 記録保存責任者氏名 | |
| 記録保存場所 | |
| IRB設置の有無 | |
| 有の場合：IRB名称 | |
| 有の場合：設置者 | |
| 業務手順書公開場所のURL | |
| 委員名簿公開場所のURL | |
| 議事録要旨公開場所のURL | |
| IRB開催情報（予定日・資料提出期限等）公開場所のURL | |
| 継続審査の実施時期 | |
| 外部設置IRBとの契約状況の有無 | |
| 治験薬管理者氏名 | |
| 治験薬管理者職名 | |
| 麻薬保管の可否 | |
| 冷凍保管の可否 | |
| 冷蔵保管の可否 | |
| 可の場合：温度記録（冷蔵）の有無 | |
| 有の場合：頻度 | |
| 第3者機関を通した治験薬の搬入・回収の受入の可否 | |
| 統一書式以外の様式（契約書等）の公開場所のURL | |
| IRB前の治験依頼者による治験実施計画等の説明に対するヒアリングの有無 | |
| 有の場合：回数 | |
| 契約締結者氏名 | |
| 契約締結者職名 | |
| 契約単位 | |
| 院内検査基準値の公開の有無 | |
| 有の場合：URL | |
| 外注検査受入の可否 | |
| 検体処理の可否 | |
| 画像記録の複写の可否 | |
| 常温遠心機の有無 | |
| 検体保管（冷蔵）の有無 | |
| 検査機器の外部精度管理・認定の有無 | |
| 有の場合：認定書複写の可否 | |
| 検査室/検体保管庫の温度管理記録の有無 | |
| 有の場合：頻度 | |
| 海外への検体直送の可否 | |
| 電子カルテシステムの有無 | |
| 有の場合：ベンダー名 | |
| 治験に関する医療機関としてのアピールポイント（400字程度） | |
| 最終更新日 |