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ご寄附のお申込み・お問い合わせ

このたびは、ご寄附のお申込み・お問い合わせをいただきありがとうございます。
お手数ですが、下記フォームに必要事項をご記入のうえ、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3お申込み・お問い合わせ完了


申込み・お問い合わせ内容の確認(複数選択可)

ご連絡先情報をご入力ください。

※税法上の優遇措置を受けられる場合には、こちらの入力内容で証明書類をご用意させていただきます。
但し、実際のお振込みが行われた日付で証明させていただきます。

お名前 (例:聖隷 太郎)
ふりがな (例:せいれい たろう)
ご住所
郵便番号

(例:430-0946)
都道府県
市区町村番地

(例:浜松市中区元城町218-26)

ビル・マンション

(例:聖隷ビル 4F)

ご連絡先
(固定電話又は携帯電話)
(例:053-413-3300)
メールアドレス (例:abc@seirei.co.jp)
メールアドレス(確認) (例:abc@seirei.co.jp)
寄附金額と振込予定の金融機関名の入力

▼円単位でご入力いただけます。ただし銀行振込み時の振込手数料は、お手数ですが、寄附者のご負担とさせていただきますので予めご了承ください。
本画面に自動振込み機能はございません。金融機関よりお振込みをお願いします。

 円

お振込み予定の金融機関名をご入力ください。

 

寄附金の使い方をご指定ください。
  • ※聖隷ホスピス基金は聖隷三方原病院のホスピスを運営するために使われます。

【2】をお選びいただいた方は、寄附をご希望の施設名をご入力ください。

寄附者名の公表の有無

※ホームページ、社内報「聖隷」にお名前のみが公表されます。

その他、聖隷福祉基金に対する要望や聖隷福祉事業団に行ってほしい事業・施設等ご意見をお聞かせください
いただいたご要望やご意見は、今後の参考とさせていただきます。
寄附についてのお問い合わせ

ご意見・お問い合わせ内容をご入力ください

いただいたご意見・お問い合わせにお応えしかねる場合があることを予めご了承ください。

下記の個人情報保護方針をご確認いただけましたら、
[入力内容を確認する]ボタンをクリックして次に進んでください。

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