グローバルナビゲーションへ

本文へ

ローカルナビゲーションへ

フッターへ


お問い合わせはお電話・FAXでも受け付けております。

  • 053-474-2261
  • 053-474-2262

[医学生・研修医・医師]資料請求・病院見学・臨床実習お問い合わせフォーム

当院のホームページをご覧いただきありがとうございます。
採用についてのお問い合わせ・資料請求につきましては、下記の入力フォームよりお申し込みください。

  • STEP1内容入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了

お問い合わせ内容を入力してください

お申し込み内容(複数選択可)

ご連絡先情報を入力してください

お名前
記入例:山田 太郎
ふりがな
記入例:やまだ たろう
性別
電話番号
記入例:090-XXXX-XXXX
メールアドレス
記入例:hamamatsu@seirei.or.jp
メールアドレス確認用
記入例:hamamatsu@seirei.or.jp
住所

〒 記入例:430-8558

記入例:静岡県

記入例:浜松市中区住吉2-12-12

海外にお住まいの方はこちらに入力してください。

記入例:2-12-12 Sumiyoshi, naka-ku, Hamamatsu, Shizuoka, Japan 430-8558
大学名または病院名
記入例:せいれい大学/せいれい病院
学年または卒業年
 年   記入例:3年学年/1990年卒業年

見学・実習の申込み情報を入力してください

希望日・希望科

複数科ご希望の場合は、希望順位の高いものからご入力ください。

第1希望

希望日:  ~  記入例:2015/09/02~2015/09/03

希望科:

希望理由:

第2希望

希望日:  ~  記入例:2015/09/02~2015/09/03

希望科:

希望理由:

第3希望

希望日:  ~  記入例:2015/09/02~2015/09/03

希望科:

希望理由:

当直見学のご希望(医学生)
  • 希望日:記入例:2015/09/02

見学・実習日に限り研修医の当直業務(内科当直or外科当直)を見学することが可能です。 希望者多数の場合、希望日に見学できないことがございます。ご了承下さい。

宿舎使用のご希望
  • 使用期間:  時  ~   時 記入例:2015/09/02 17時 ~ 2015/09/03 6時

前泊~後泊まで可能です。

出身地
記入例:静岡県
Student doctor認定証(医学生)

お問い合わせ内容を入力してください

お問い合わせの内容

ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。

例:最終日は交通機関の関係上、当直は○○時までに終了希望

下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただけましたら、
[入力内容を確認する] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご記入、誠にありがとうございました。

個人情報の取扱いについて

当院の個人情報保護方針に基づき、入力して頂いた個人情報は、お問合せへの対応、お客さまへのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。

>>個人情報保護方針