本文へ

フッターへ



step1:申込み内容の入力

直近キャンセルの場合、行き違いで当方または当方担当者から受診確認の連絡が入る可能性がございます。ご了承ください。

申込み内容を入力してください

予約内容

インターネット
予約受付番号

(入力例:0000003731)

お名前

(入力例:山田 太郎)

フリガナ

セイ メイ (入力例:ヤマダ タロウ)

生年月日

 年   月   日   (入力例:1970年 1月 1日)

受診施設

受診予約日

 年   月   日   (入力例:2020年 1月 1日)

電話番号

 -   - 

メールアドレス

(入力例:****@seirei.or.jp)

【注】携帯電話のメールアドレスでご登録の方へ
PCメールの受信拒否設定をされている方は、こちらからのご連絡を受信できません。
必ず受信拒否設定の解除、PCメール受信許可の設定をしてください。

メールアドレス(確認)

(入力例:****@seirei.or.jp)

備考

[入力内容確認画面へ進む]ボタンをクリックして、
入力内容の確認をお願いします。

このサイトでは、一部補助機能としてJavaScriptを使用しております。
ご使用のブラウザ設定でJavaScriptを無効にされている場合、正しく機能しないことがございます。