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このフォームは、既に健康診断および人間ドックをご予約済みの方が、浜松市の受診券整理番号をご登録いただくための専用フォームです。

受診券整理番号と必要事項を下記のフォームに入力して送信してください。

お電話でのご予約・お問合せ

浜松地区0120-938-375
受付時間（祝日除く）
月～金曜日 9時～16時 / 土曜日 9時～12時

受診券見本

受診券見本
（※1）見本は平成31年度の受診券です。お手持ちの当年受診券をご確認ください。 （※2）75歳以上の方は、名称が「健康診査受診券」となります。

step1:内容入力

申込み内容と受診券番号を入力してください

予約状況

【ご注意】予約がお済みでない方は送信できません。

受診予約日

 年   月   日   （入力例：2020年 1月 1日）

受診施設

がん検診受診券
整理番号

※人間ドック・がん検診の申込をされている方は入力してください。

（入力例：12xxxxxxxxなどの数字半角10桁、ハイフンは除く）

特定健診受診券
整理番号
※浜松市国民健康保険加入の方

※人間ドック・特定健診の申込をされている方は入力してください。

（入力例：19xxxxxxxxxなどの数字半角11桁）

お名前

姓 名 （入力例：山田 太郎）

フリガナ

セイ メイ （入力例：ヤマダ タロウ）

生年月日

 年   月   日   （入力例：1970年 1月 1日）

日中連絡先

※当施設から電話で確認させていただく場合がございます。

（入力例：09012345678 または 090-1234-5678）

[入力内容確認画面へ進む]ボタンをクリックして、
入力内容の確認をお願いします。

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