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このフォームは、既に健康診断および人間ドックをご予約済みの方が、浜松市の受診券整理番号をご登録いただくための専用フォームです。

受診券整理番号と必要事項を下記のフォームに入力して送信してください。

お電話でのご予約・お問合せ

浜松地区0120-938-375
受付時間
月曜日~金曜日:9時~16時30分 / 土曜日:9時~12時(日曜日・祝日除く)

受診券見本

受診券見本
(※1)見本は平成31年度の受診券です。お手持ちの当年受診券をご確認ください。 (※2)75歳以上の方は、名称が「健康診査受診券」となります。

step1:内容入力

申込み内容と受診券番号を入力してください

予約状況

【ご注意】予約がお済みでない方は送信できません。

受診予約日

 年   月   日   (入力例:2020年 1月 1日)

受診施設

がん検診受診券
整理番号

※人間ドック・がん検診の申込をされている方は入力してください。

(入力例:12xxxxxxxxなどの数字半角10桁、ハイフンは除く)

特定健診受診券
整理番号
※浜松市国民健康保険加入の方

※人間ドック・特定健診の申込をされている方は入力してください。

(入力例:19xxxxxxxxxなどの数字半角11桁)

お名前

(入力例:山田 太郎)

フリガナ

セイ メイ (入力例:ヤマダ タロウ)

生年月日

 年   月   日   (入力例:1970年 1月 1日)

日中連絡先

※当施設から電話で確認させていただく場合がございます。

(入力例:09012345678 または 090-1234-5678)

[入力内容確認画面へ進む]ボタンをクリックして、
入力内容の確認をお願いします。

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