受診券整理番号ご連絡フォーム


  • このフォームは、既に健康診断および人間ドックをご予約済みの方が、
    浜松市の受診券整理番号をご登録いただくための専用フォームです。
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ご予約お問い合わせ

電話番号 0120-938-375
受付時間 月~金曜日(祝日は除く):8時30分~17時00分/土曜日:8時30分~12時00分
  • 受診券見本
  • 受診券見本
  • (※1)見本は平成26年度の受診券です。お手持ちの当年受診券をご確認ください。
  • (※2)75歳以上の方は、名称が「健康診査受診券」となります。

STEP1内容入力

申込み内容と受診券番号を入力してください

予約状況      【ご注意】予約がお済みでない方は送信できません。
受診予約日
(入力例:2015年1月1日) 年   月   日  
受診施設
がん検診受診券
整理番号
(入力例:65xxxxxxxxなどの数字半角10桁、ハイフンは除く)
※がん検診を申込されている方は入力してください。
特定健診受診券
整理番号
※浜松市国民健康保険加入の方
(入力例:65xxxxxxxxxなどの数字半角11桁)
※特定健診を申込されている方は入力してください。
お名前
(入力例:山田)
(入力例:太郎)
フリガナ
(入力例:ヤマダ)
(入力例:タロウ)
生年月日
(入力例:1970年1月1日) 年   月  
日中連絡先 (入力例:09012345678 または 090-1234-5678)
 ※当施設から電話で確認させていただく場合がございます。

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