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["【核医学検査】　説明同意書"]
["【核医学検査の有用性】"]
[null,"核医学検査は形の異常だけではなく、機能の異常を調べるために行います。"]
[]
["【核医学検査の被ばくについて】"]
[null,"核医学検査では血管から放射性医薬品を投与して検査を行いますので、体内での被ばくになります。"]
[null,"検査に使用する放射性医薬品は半減期の短い放射性医薬品が使用されています。時間による減衰と排泄などにより、"]
[null,"短期間で体内から消えていきます。"]
[null,"当院では適正な放射線量の管理のため、日本の標準診断参考レベル（DRLs2015）の投与量に準じて検査を"]
[null,"行っています。尚、核医学検査において、投与されてから消えるまでの被ばく量を合算した値は、"]
[null,"0.8～8（平均4.2）ミリシーベルトとされています。"]
[]
["投与量（MBq）",null,null,null,null,null,"骨シンチ",null,null,"脳血流シンチ",null,null,"脳シンチＤＡＴ",null,null,"ＭＩＢＧシンチ"]
["診断参考レベル（DRLs2015）",null,null,null,null,null,950,null,null,200,null,null,190,null,null,130]
["当院データ（標準体型）",null,null,null,null,null,1050,null,null,195,null,null,195,null,null,130]
[]
["【妊娠について（女性のみお答えください）】"]
[null,"妊娠している可能性がある、または現在妊娠している",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,"いいえ",null,"わからない"]
[]
["【副作用について】"]
[null,"核医学検査10万件あたりに2.1～2.5件とごくまれです。副作用の内容は頭痛、発疹、嘔気、悪心、皮膚発赤、"]
[null,"顔面紅潮などで、軽微または中等度の副作用です。これらは放射線による影響ではないことが報告されています。"]
[]
[]
["医療機関",null,null,null,null,null,null,null,null," 説明医師（署名）"]
[]
["同意書"]
[]
[null,"私は、現在の病状及び核医学検査の必要性とその内容、これに伴う危険性等について説明を受け、理解しました"]
[null,"のでその実施を同意します。"]
[null,"尚、実施中に緊急の処置を行う必要性が生じた場合には適宜処置される事についても同意します。"]
[null,"□　同意する",null,null,"□　同意しない",null,null,null,null,null,"西暦　　　　　　年　　　月　　　日"]
[]
[null,"社会福祉法人　聖隷福祉事業団\n聖隷佐倉市民病院　病院長　殿",null,null,null,null,null,null," 患者氏名"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"代理人（署名）",null,null,null,null,null,null,"（続柄　　　　　　）"]
[null,"※　同意を拒否されても、また撤回されても診療上の不利益を受けることはありません。"]
["2020/6/30　放射線診断科　作成"]