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["【上部消化管内視鏡検査】　説明書・同意書"]
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["１．検査の目的・方法\n　はじめに、喉もしくは鼻に麻酔をします。それから、胃カメラ（内視鏡）を口または鼻から挿入し約１０分で食道炎・慢性胃炎・胃癌・十二指腸潰瘍などの病気を診断します。\n病気の場所を一部取って、組織（顕微鏡）検査で詳しく調べることもあります。\n\n２．注意事項\n　前日の夕食は遅くなりすぎないようにしてください。\n当日は朝食を抜いてください。インスリン注射は打たないでください（１型糖尿病の方は、持効型インスリンを打ってください）。糖尿病の薬は飲まないでください。血が止まりにくくなる薬については主治医の指示に従ってください。\n　検査後１時間は飲食できません。組織検査を受けた場合は、当日のアルコール・刺激物・運動を控えてください。\n　鼻からのカメラ挿入が困難な場合は、やむを得ず口からの挿入に切り換えさせていただきます。\n\n３．検査に関する偶発症について\n　血圧低下・出血・穿孔などの可能性があります。全国調査では、死亡例の報告もあります。\n偶発症が生じた場合は、最善の処置・治療を行います。\n\n※鼻からの内視鏡（経鼻内視鏡）の場合は特有の偶発症として、鼻出血・鼻痛・頭痛など\n　 があります。症状が軽い場合は時間と共に治まってきますが、鼻出血が止まらない場合や\n　 痛みが強い場合は、それらに対する検査や治療を要する場合があります。\n\n※鎮静剤注射をご使用された場合\n　 検査終了後、しばらくの間はふらつき・ねむけ・視力低下が現れることがありますので、院内で\n　 ２時間位休んでいただきます。当日は交通事故防止のため、乗用車などの運転はできません\n　 のでご了承ください。"]
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[null,null,null,null,null,null,null,null,"説明日",null,"西暦",2020,null,"年",null,"月",null,"日"]
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["医療機関",null,null,null,null,null,null,null,null,"説明医師（署名）"]
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["同 意 書"]
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[null,"　私は上部消化管内視鏡検査の説明を受け、その必要性と危険性について理解しましたので、"]
[null,"検査を受けることに同意いたします。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"西暦　　　　　　年　　　月　　　日"]
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[null,null,null,null,null,null,"同意者",null,"患者氏名（署名）"]
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[null,"社会福祉法人　聖隷福祉事業団\n聖隷佐倉市民病院　病院長　殿",null,null,null,null,null,null,"代理人氏名（署名）",null,null,null,null,null,null,"（続柄　　　　　　）"]
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["2020/9/4　画像内視鏡外来・地域医療連携室　作成"]