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["鎮静剤使用（内視鏡検査時）に関する説明書・同意書"]
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["１．鎮静剤使用検査の目的・方法\n　患者様のご希望により、内視鏡検査時に鎮静剤を使用（注射）します。鎮静剤を使用することにより苦痛や不安を少なくすることができ、内視鏡検査が楽に受けられます。検査時に少し眠たいような状態となりますが、全身麻酔のように完全に眠った状態になることはありません。\n\n\n２．鎮静剤使用時の偶発症\n　鎮静剤使用により偶発症が起こることがあります。偶発症には注射部の炎症および筋障害、静脈炎、血圧低下、ショック、呼吸抑制、呼吸停止などがあります。また穿孔などの内視鏡検査の偶発症が増加することも報告されています。偶発症が生じた場合は、最善の処置・治療を行います。\n\n\n３．鎮静剤使用後の注意事項\n　検査終了後は眠気が残り、足元がふらつくといったいことがありますので、身体がしっかりするまで\n１時間くらい内視鏡室内で横になり休憩してからお帰りいただきます。鎮静剤の効果は人によって異なりますが、その後半日ぐらい眠気やふらふら感が続くことがありますので、\n検査当日は絶対に車・バイク・自転車等を運転しないでください。\n\n※上記事項でご不明な点やご質問がありましたら遠慮なくお尋ねください。"]
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[null,null,null,null,null,null,null,null,"説明日",null,"西暦",null,null,"年",null,"月",null,"日"]
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["医療機関",null,null,null,null,null,null,null,null,"説明医師（署名）"]
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["同 意 書"]
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[null,"　私は上部消化管内視鏡検査の説明を受け、その必要性と危険性について理解しましたので、"]
[null,"検査を受けることに同意いたします。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"西暦　　　　　　年　　　月　　　日"]
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[null,null,null,null,null,null,"同意者",null,"患者氏名（署名）"]
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[null,"社会福祉法人　聖隷福祉事業団\n聖隷佐倉市民病院　病院長　殿",null,null,null,null,null,null,"代理人氏名（署名）",null,null,null,null,null,null,"（続柄　　　　　　）"]
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["2020/9/4　画像内視鏡外来・地域医療連携室　作成"]