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[null,"【ＭＲＩ検査】　説明同意書"]
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[null,"【ＭＲＩ検査について】"]
[null,null,"ＭＲＩ検査を受けた事があるか",null,null,null,null,null,"有り",null,"無し"]
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[null,"【体内金属の有無】（禁忌事項：一つでも該当する方は検査できません。）"]
[null,null,"心臓ペースメーカー",null,null,null,"人工内耳",null,null,"人工心臓弁（機械式）",null,null,null,null,"シャントバルブ"]
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[null,"【その他の体内金属】（有の場合は依頼医師による安全性の確認をお願いします。確認が取れない場合、検査が行えないことがあります。）"]
[null,"《 整形外科的金属／脳動脈クリップ／ステント／金属コイル／クリップ／フィルター／金属片などの体内異物／磁石を使用した歯牙インプラント等》"]
[null,null,"有り（部位：",null,null,null,null,"種類：",null,null,null,null,"いつ頃：",null,null,null,"年",null,null,"月 頃）"]
[null,"⇒","金属有りの場合、安全性の確認状況",null,null,null,null,null,null,null,"確認出来た",null,null,"※安全な検査を行う為、必ず確認をお願いします。"]
[null,null,"無し"]
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[null,"【刺青、アートメイクの有無】"]
[null,null,"有り（部位",null,null,null,null,null,"）※火傷・変色する可能性があります。違和感がありましたら検査を中止します。"]
[null,null,"無し"]
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[null,"【貼り薬、置き針の有無】"]
[null,null,"有り　※検査時に取り外すことができないものがあれば検査を行うことができません。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"無し"]
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[null,"【閉所恐怖症について】"]
[null,null,"有り",null,"無し"]
[]
[null,"【妊娠について（女性のみお答えください）】"]
[null,null,"妊娠している可能性がある、または現在妊娠している",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,"いいえ",null,"わからない"]
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[null,"医療機関",null,null,null,null,null,null,null,null," 説明医師（署名）"]
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[null,"同意書"]
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[null,null,"私は、現在の病状及びＭＲＩ検査の必要性とその内容、これに伴う危険性等について説明を受け、理解しました"]
[null,null,"のでその実施を同意します。"]
[null,null,"尚、実施中に緊急の処置を行う必要性が生じた場合には適宜処置される事についても同意します。"]
[null,null,"□　同意する",null,null,"□　同意しない",null,null,null,null,null,"西暦　　　　　　　年　　　　月　　　　日"]
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[null,null,"社会福祉法人　聖隷福祉事業団\n聖隷佐倉市民病院　病院長　殿",null,null,null,null,null,null," 患者氏名"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"代理人（署名）",null,null,null,null,null,null,"（続柄　　　　　　）"]
[null,null,"※　同意を拒否されても、また撤回されても診療上の不利益を受けることはありません。"]
[null,"2021/11/30　地域医療連携室　作成"]