役割
医療安全管理室は、院内の事故防止活動を通して患者さん・ご家族・職員の安全を確保し、医療の質を保証するために中心的に活動します。
- 院内の未然に防止できたインシデントから安全管理の視点でマニュアルを作成し、徹底を図る
- 発生したアクシデントからシステム的防止策を検討し、徹底を図る
- 安全管理に関する提言に基づきマニュアルを整備する
中期目標
- メディカル・リスクマネジメントマニュアル（事故防止マニュアル）を遵守させ、事故減少を図る
- 現場の安全管理推進のためにリスクマネジメントを浸透させる
- 医療事故発生時、迅速な報告を可能にし組織として対応する
スタッフ
室長：医師(藤田 博文、森 雅紀)
専任リスクマネージャー：薬剤師・看護師・事務 各1名
事務担当：事務1名（兼務）
専任リスクマネージャー：薬剤師・看護師・事務 各1名
事務担当：事務1名（兼務）
業務内容
- 医療安全管理委員会の企画・運営
院内全体の問題点を把握・改善策を講じるためには、各セクションを横断した組織が必要です。このため、事故に結びつきやすいような病院内のシステムや機器・設備・構造などについての情報を集め、その事故の防止対策を検討する場として医療安全管理委員会を開催します。 - I／Aレポートの収集・分析・管理・報告
院内における医療事故および事故に発展する可能性のあるリスクを把握し、リスクの綿密な調査をおこなうとともに、背景因子の分析をおこなって原因を明らかとし、問題点の重要性を評価します。職員には事故のみでなく、「ヒヤリ」としたり、「ハッ」とした事例をI／Aレポートシステムへ入力してもらい、その傾向から病院の弱点を浮き彫りにすることができます。 - 事故分析から対策案の提示
調査にあたっては医療のプロセスの見直しが不可欠であり、根本的な原因の分析から実効性のある再発防止策へつなげる視点が必要となります。システムエラーが発見されれば他の領域への影響を考えながらエラーの改善策を考え、医療安全管理委員会へ提示します。 - I／Aレポート検討部会の支援・提案事項の委員会提示
I／Aレポート検討部会は、院内で発生しているインシデント・アクシデントに対して具体的な改善策を検討し、医療安全管理委員会に提示することを目的に、委員会メンバーであるリーダー主導のもと活動しますが、2007年度より開催方法を変更したため、必要に応じ医療安全管理室が支援します。 - 医療安全パトロールの企画・運営
病院内の医療安全に対して、医療安全管理委員会のメンバーが中心となり院内巡視をおこないます。予防対策の実施状況を確認すると共に、職員のリスクマネジメント意識の向上を図ります。 - 医療安全に関わる講演会の企画・運営
年2回、全職員を対象に「医療事故防止」・「医療安全対策」をテーマに、講演会や研修会を開催します。 - 医療安全管理委員会ニュースの発行
事故防止につながる教訓的なI／Aレポートを掲載するとともに、改善策を提示して職員の医療に対する安全意識の向上を図ります。
メディカル･リスクマネジメントの基本的な考え方
メディカル・リスクマネジメントを導入する場合の基本的な考え方は「人間は必ずエラーを犯す」ということです。この前提に基づいて事故を防ぐためのアプローチとして2つの方策があります。
1つめはエラーを減らす対策「エラーレジスタント・アプローチ」“error resistant approach”で、これは個人の訓練や教育（資質を高めること）、使いやすい器具・用具の設計や作業手順の改善を通じ、エラーの発生頻度を減少させる方法です。
2つめはエラーを起こしても事故に結びつかない対策「エラートレラント・アプローチ」“error tolerant approach”で、たとえば血管内投与注射器と経口投与注射器の接続部位を異なったものとして、たとえ誤注入しようとしても接続できないようなシステムの開発です。
1つめはエラーを減らす対策「エラーレジスタント・アプローチ」“error resistant approach”で、これは個人の訓練や教育（資質を高めること）、使いやすい器具・用具の設計や作業手順の改善を通じ、エラーの発生頻度を減少させる方法です。
2つめはエラーを起こしても事故に結びつかない対策「エラートレラント・アプローチ」“error tolerant approach”で、たとえば血管内投与注射器と経口投与注射器の接続部位を異なったものとして、たとえ誤注入しようとしても接続できないようなシステムの開発です。
当院のメディカル･リスクマネジメントの目的
- 院内で発生している医療事故状況を把握する
- 患者さん・ご家族・職員のリスクを最小限にし生命・人権を守る
- 予防策を立てる事により事故発生率を低下させる
- 事故後の患者さんおよびご家族の継続フォローをおこなう
下記PDFファイルをご覧ください。
