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医療事故防止の取り組み

お詫び

2003年10月19日に発生いたしました医療事故に関する報道が2003年10月20日にございました。

治療を受けられお亡くなりになられた患者様とご家族の皆様に対しまして、心より深くお詫び申し上げますとともに患者様のご冥福をお祈り申し上げます。

ただちに医療事故調査委員会を開き、事故経過の確認と事故原因を究明し、早急にできます対策につきましては即時対応をいたしました。しかしながら尊い患者様の命を失う結果となり、医療への信頼を損ない、また社会に対しても多大なご迷惑をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。

更に今後は再発防止対策を含め、今回の事故の経験を生かし、職員一同皆様方の当院に対します信頼回復のため、医療安全に一層の努力をいたす所存です。

今回の医療事故につきまして、かさねてお詫び申し上げますとともに、今後とも当院に対しましてご指導賜りたくお願い申し上げます。

2003年10月21日
聖隷三方原病院 病院長
荻野 和功

聖隷三方原病院医療事故に対する対応

聖隷三方原病院医療事故に対する対応についてご報告いたします。
再発防止策等につきましては、当ホームページ等により開示してまいります。

2003年11月10日

メディジェクトK

メディジェクトK

  • 救急カートに置く薬品とレイアウトを院内で統一いたしました。
  • 薬効、極量、使用方法等の説明書を救急カートに配置いたしました。
  • 高濃度カリウム製剤を外来及び病棟から撤廃し薬剤部が一元管理といたしました。
  • KCLを撤廃し、メディジェクトKを導入いたしました。

医療事故再発防止策についての報告書をとりまとめました。詳細は下記PDFをご覧ください。

2003年11月6日

  • 医師、看護師を対象にACLS教育講座を開始いたしました。
  • 再発防止策について医師全員を対象として臨時説明会を開催いたしました。

2003年11月5日

  • 再発防止策について看護課長へ臨時説明会を開催いたしました。

2003年11月4日

オリベスK点滴用1%

オリベスK点滴用1%

  • オリベスK点滴用1%を薬剤部が一元管理にて導入いたしました。

2003年10月24日

  • 浜松市保健所へ医療安全対策計画と経過報告資料を提出いたしました。
  • 再発防止策を職場長へ配布いたしました。
  • 再発防止策について看護課長へ緊急説明会を開催いたしました。

2003年10月23日

  • 医療安全対策委員会を開催し、再発防止策を決定いたしました。詳細は下記PDFをご覧ください。

2003年10月22日

  • 監督官庁等へ医療事故の報告をいたしました。

2003年10月21日

  • 監督官庁等へ医療事故の報告をいたしました。
  • 事故の原因となった薬品に代わる薬品を決定いたしました。
  • 近隣医師会に対してお詫びの文書を送付いたしました。

2003年10月20日

  • 浜松市保健所へ医療事故の報告をいたしました。
  • 院長命令で事故の原因となった薬品を救急外来から撤去いたしました。
  • 医療事故調査委員会を開催いたしました。
  • 全医師へ事故の経過報告をし、注意を喚起いたしました。
  • 緊急全体職場長会を開催し、事故について報告するとともに各職場にて再発防止策を検討することを要請いたしました。
  • 病院長による謝罪会見を実施いたしました。
  • 当院正面玄関にお詫びの文書を掲示いたしました。

2003年10月19日

  • 患者様のご家族の方へ病院長が事故の状況を説明し、謝罪いたしました。
  • 事故発生後、浜松中央警察署へ医療事故の届け出をいたしました。

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