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ホーム > 地域医療連携室  >  医療機器共同利用(上部消化管内視鏡検査)のご利用依頼について

医療機器共同利用(上部消化管内視鏡検査)のご利用依頼について

当院では、医療機関様からの上部消化管内視鏡検査のご依頼を承っております。


注1.生検を行った場合の病理結果については後日、当院担当医師より患者さまにご説明させていただきます。
注2.検査にて異常所見を認めた場合の治療は原則としてご紹介いただ きました先生の施設にてお願いいたしますが、潰瘍や出血などの緊急に治療が必要と考えられる患者さまにつきましては、当院にて一時的に治療を担当させていただく場合がございますのでご了承ください。その場合は書面にてご報告させていただきます。
注3.治療を目的とした内視鏡につきましては、患者さまの安全のため一度、当院医師の診察のうえ実施させていただきますので消化器内科または外科へご紹介ください。結果は後日郵送にてご報告させていただきます。
注4.大腸内視鏡検査は前処置(前日の食事指導や下剤など)が必要であるほか、穿孔などの危険性についてご説明させていただく関係から、通常どおり消化器内科または外科へご紹介ください。

ご依頼手順


下記書類をダウンロード
下記書類の各必要項目記載
(事前に検査説明と検査同意書の記載もお願いいたします。)
必要書類を聖隷佐倉市民病院 地域医療連携室はへFAX【043-486-1807】
  Ⅰ.検査依頼書/診療情報提供書
  Ⅱ.【上部消化管内視鏡検査】説明書・同意書
  Ⅲ.鎮静剤使用(内視鏡検査時)に関する説明書・同意書※鎮静剤希望時のみ
  Ⅳ.内視鏡検査前問診票
FAX送付後に聖隷佐倉市民病院 地域医療連携室 へTEL【043-486-5511】
予約確定(地域医療連携室より貴院へ予約表をFAX送付いたします。)
患者さまへ必要書類をお渡しする
  Ⅰ.聖隷にFAX送付した書類の原本全て
  Ⅱ.(患者説明用書類)上部消化管内視鏡検査を受けられる方へ
  Ⅲ.予約表
患者さまへ、検査当日は20分前来院とお伝えいただく

依頼書・同意書・問診票



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