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書類作成のご案内

お申し込み方法

●受付場所:A棟2階 書類受付
●受付時間:平日 8時30分~17時00分 / 土曜日(診療日に限る)8時30分~12時15分
※原則ご来院でのお申し込みとなります。ご来院でのお申し込みが難しい場合はご相談ください。

・お申し込みに必要なもの
 ◆患者本人:診察券
 ◆家  族:診察券、依頼者本人が確認できる公的書類申請書(免許証、保険証など)
 ◆第 3者 :依頼者本人が確認できる公的書類証明書(免許証、保険証など)、患者からの委任状または同意書

      (委任状または同意書の有効期限は、6ヶ月とさせていただきます)
・証明の内容によっては、再度医師の診察が必要となる場合がございます。
お申し込み後、依頼者のご都合によるキャンセルはいたしかねます。
・証明期間や内容などについては担当医の判断となりますので、あらかじめご了承ください。

作成期間

お申し込み後、2~3週間程度お時間をいただきます。
 文書の内容や休診日、担当医の出張などの事情により遅れる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
・医療費の証明は、証明を受けた月の翌月10日以降の作成となります。
 例:3月分の医療費の証明は、4月10日以降作成

書類の費用 (2020年5月1日現在)

名称料金(消費税込)備考
病院診断書3,300円院内書式
簡易診断書1,100円院内書式
健康診断書3,300円
入院証明書7,700円退院日以降にご提出ください
保険会社診断書7,700円
障害者年金診断書7,700円診察が必要になる場合がございます
後遺症診断書8,800円 診察が必要になる場合がございます
自賠責診断書6,600円
自賠責明細書4,400円
身体障害者意見書・診断書5,500円
臨床調査個人票(指定難病医療)3,300円
死亡診断書(原本の写し)3,300円
傷病手当金請求書保険点数
労災休業補償給付支給請求書無料

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