●受付場所:A棟2階 書類受付
●受付時間:平日 8時30分~17時00分 / 土曜日(診療日に限る)8時30分~12時15分
※原則ご来院でのお申し込みとなります。ご来院でのお申し込みが難しい場合はご相談ください。
・お申し込みに必要なもの
◆患者本人:診察券
◆家 族:診察券、依頼者本人が確認できる公的書類申請書(免許証、保険証など)
◆第 3者 :依頼者本人が確認できる公的書類証明書(免許証、保険証など)、患者からの委任状または同意書
(委任状または同意書の有効期限は、6ヶ月とさせていただきます)
・証明の内容によっては、再度医師の診察が必要となる場合がございます。
・お申し込み後、依頼者のご都合によるキャンセルはいたしかねます。
・証明期間や内容などについては担当医の判断となりますので、あらかじめご了承ください。
●受付時間:平日 8時30分~17時00分 / 土曜日(診療日に限る)8時30分~12時15分
※原則ご来院でのお申し込みとなります。ご来院でのお申し込みが難しい場合はご相談ください。
・お申し込みに必要なもの
◆患者本人:診察券
◆家 族:診察券、依頼者本人が確認できる公的書類申請書(免許証、保険証など)
◆第 3者 :依頼者本人が確認できる公的書類証明書(免許証、保険証など)、患者からの委任状または同意書
(委任状または同意書の有効期限は、6ヶ月とさせていただきます)
・証明の内容によっては、再度医師の診察が必要となる場合がございます。
・お申し込み後、依頼者のご都合によるキャンセルはいたしかねます。
・証明期間や内容などについては担当医の判断となりますので、あらかじめご了承ください。
・お申し込み後、2~3週間程度お時間をいただきます。
文書の内容や休診日、担当医の出張などの事情により遅れる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
・医療費の証明は、証明を受けた月の翌月10日以降の作成となります。
例:3月分の医療費の証明は、4月10日以降作成
文書の内容や休診日、担当医の出張などの事情により遅れる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
・医療費の証明は、証明を受けた月の翌月10日以降の作成となります。
例:3月分の医療費の証明は、4月10日以降作成
名称 | 料金(税込) | 備考 |
---|---|---|
病院診断書 | 3,300円 | 院内書式 |
簡易診断書 | 1,100円 | 院内書式 |
健康診断書 | 3,300円 | |
入院証明書 | 7,700円 | 退院日以降にご提出ください |
保険会社診断書 | 7,700円 | |
障害者年金診断書 | 7,700円 | 診察が必要になる場合がございます |
後遺症診断書 | 8,800円 | 診察が必要になる場合がございます |
自賠責診断書 | 6,600円 | |
自賠責明細書 | 4,400円 | |
身体障害者意見書・診断書 | 5,500円 | |
臨床調査個人票(指定難病医療) | 3,300円 | |
死亡診断書(原本の写し) | 3,300円 | |
傷病手当金請求書 | 保険点数 | |
労災休業補償給付支給請求書 | 無料 | |