聖隷ケアプランセンター宝塚所長

吉川和幸

「今、目の前にいる人の安心、喜びにこだわり続ける」
それが、ケアマネジャーとして決して揺るがない礎

要介護者とその家族のQOL（生活の質）を左右するケアプラン作成は介護保険制度の要であり、それを支えるのはケアマネジャー（※1）という専門資格取得者だ。聖隷ケアプランセンター宝塚（以下CPC宝塚）の所長として10名のケアマネジャーを束ねる吉川和幸は、いちケアマネジャーとして、管理者として、宝塚の福祉の質を向上させるために勇往邁進している。

i am「吉川和幸」

阪神淡路大震災がきっかけ、利用者の幸せを第一に考える吉川の選択

阪神淡路大震災の被災者と日々向き合っていた。
相談業務の重要性を痛感し、社会福祉士取得を目指すこととなる。

大学時代、難病である筋ジストロフィーを患う男性と出会った。四肢が全く動かないにも関わらず、自分以上に明るく生きる姿に衝撃を受け、身体の不自由な人の支援をしたいと、将来は介護福祉士として働くことを決意。宝塚栄光園に介護職員として入職した。

1995年1月17日、阪神淡路大震災に見舞われた。園も被害を受けたが、避難所生活をする多くの地域住民のために避難所での相談業務を開始。そこで吉川が目にしたのは、将来への不安を抱える多くの要支援・要介護者とその家族だった。相談業務の経験は無かったが、毎日何カ所もの避難所に赴き、被災者の介助をしながら1日中苦しい胸の内を聞き続けた。

その後、相談業務の重要性を痛感した吉川は社会福祉士（※2）の資格を取得。さらに2000年4月より開始された介護保険制度に合わせ、ケアマネジャーの資格も取得した。

双方を理解した吉川の新たな役割「病院とケアマネジャーの橋渡し」

聖隷淡路病院では院内はもちろん、近隣施設とも密に連携を取る

管理者として、自身はもちろん部下の業務管理も行う吉川だが、過去には利用者のことを考えるあまり失敗した経験がある。介護保険制度の開始直後のことである。全国的にもケアマネジャーの実働を担える人材が少ない一方、利用者のみが日々増加するという状況。ケアマネジャーとして歩み始めた吉川にも多くの利用者が殺到し、対応に追われる毎日であった。自分の後任を育て引き継いでもらうべきだったが、自分が担当を外れることで不安を煽るようなことはできないと思った。「今考えれば利用者さんのためにも後任に引き継ぐべきであったと思いますが、当時の自分はそう考えられなかった。私が責任を持って担当すると、無意識に伝えていました」。吉川の選択は自分を追い詰めた。どこまでも膨れ上がる件数についていけず自身の身体を壊したのだ。

旧聖隷淡路病院勤務時代（淡路市岩屋）

旧聖隷淡路病院勤務時代（淡路市岩屋）。
医療の現場に身を置き、「患者さんにとっての大切な医療」を学んだ

その後、利用者を後任に引き継ぎ宝塚から聖隷淡路病院へ異動した吉川だが、医療ソーシャルワーカーとして働くなかで大きな収穫を得る。「以前は患者さんの入退院を巡っての病院の姿勢に疑問を感じることもありました」。しかし、患者さん一人ひとりのため病院の各部門ができることを熱く実践している姿を目の当たりにしたこと。病院内各部署の連携により、素晴らしい医療が実現できたケースに関われたこと。このような病院での経験を通じ「一人の患者さんが病を克服し、家庭や社会に戻り、自分の生活や人生を取り戻すプロセスを支援することの厳しさ、素晴らしさを学ぶことができたと感じています」。

「隣人愛」で救われた家族 “聖隷の職員”であることに誇りを感じる瞬間

淡路から宝塚に戻った吉川が担当した方の中に、かつて脳梗塞によって意識障害が生じ、気管切開・胃瘻（※3）造設し寝たきり状態であった男性がいる。病院からは回復は難しく療養病棟を有する病院へ行くように言われたが、在宅復帰を望む本人と妻は在宅生活を選択。この男性を受け入れ支援してくれくれる施設を探し回ったが、当時は近在の施設で受け入れてもらえる施設は無かった。そんなときに手を差し伸べたのが宝塚栄光園、聖隷逆瀬台デイサービス、聖隷訪問看護などの聖隷の入所通所、訪問のサービスだ。隣設する宝塚エデンの園附属診療所とも連携し、男性の支援にあたった。

男性は約1年で気管切開孔を閉鎖、口からものを摂取できるまでに回復した。「さらなる回復をご家族が望まれたので、より高度なリハビリを提供できる施設を紹介しました」。現在、この男性は意思疎通ができ、歩行器で歩行し、聖隷ヘルパーとともに外出を楽しまれている。ご家族より「私たちが本当に苦しい時期を聖隷が支えてくれたから今の夫がいる」と温かな声をかけてもらえた。「聖隷の職員であることに誇りを感じる瞬間。こういった事例をもっと増やしていきたいです」。

決して揺らぐことのない礎

現在、吉川はケアマネジャーとして25件ほどの案件を担当。管理者としては部下のケアマネジャーの管理・育成を行う。「今、目の前にいる人の安心、喜びにこだわり続ける」。ケアマネジャーとして吉川が大切にしている揺るがない点だ。

これは後輩ケアマネジャーを育成する際にも大切にしている。「時間、効果、業務の効率性。大切にすべき点はいくつもありますが、それらのベースとして必ず欲しいのは、今、目の前にいる利用者さんに、とにかくより親身に丁寧に接したい。より多くの安心感、満足感を持ってもらいたい。という熱い思いです」。ケアマネジャーの礎となるこの部分は利用者との対話を重ね続ける他ない。吉川は部下に多くの事例を重ねさせることで、礎を築かせている。

顔が見える連携が利用者にとってメリットとなる

2012年2月10日に新築されたセンター

居宅介護支援事業所であるCPC宝塚は、24時間体制で介護や病気での困りごとに対して相談受付を行っている。相談主は認知症の方や、要介護者のご家族など様々だ。ある日、認知症の方が家族に向かって物を投げ暴れてしまい家族が警察に通報、警察から吉川に連絡が入ったことがあった。時刻は深夜の3時だったが、家族の介護の負担軽減を考えショートステイの利用を提案。即日入所できる介護施設を探し手続きも行った。

CPC宝塚は同一の建物内に訪問看護、訪問介護、通所介護、地域包括支援センターなどの各種サービスが併設しているため、直接顔を見て相談、報告をするよう心掛けている。「電話やメールでは自分が見聞きした複雑な情報を伝えるのは難しい。ここでは直接顔を見て話すことができるので的確に情報を伝えられ、さらに連携が取りやすくなり、より質の高いサービスが迅速に提供できると思います」。

一人ひとりにこだわり、利用者の自立を共に目指す

ケアプランが確定し介護サービスが始まると、ケアマネジャーとしては毎月一度利用者の状況を確認する“モニタリング”を行うことになる。「利用者に急激な変化があった際、その時の状況に合わせたケアや、対応が必要となります。利用者さんが最も大変となるその瞬間に臨み、ともに問題を乗り越えられるよう、日ごろのモニタリングでは多少の脱線を交えながらでも利用者さんとの距離感を縮め、信頼関係を築くように心がけています」。

利用者家族を交えたカンファレンスで、「ケアマネジャーにとって私たちは大勢の一つだけど、私たちが頼みにするケアマネジャーは、あなた一人です」と言われたことがある。「ふと振り返ると10人20人の中の1人という対応をしていたかもしれないと、はっとさせられます」。一人ひとりのサービスにこだわる姿勢を忘れてはいけないと気付かされる、大切なメッセージである。

気づきを得られることが、質の高いサービスに繋がる

共に技術を磨き続ける、CPC宝塚のスタッフと

CPC宝塚では、併設している訪問看護ステーション宝塚と一緒に、年に数回看取りのカンファレンスを行っている。カンファレンスには亡くなられた利用者のご家族、主治医、関係機関のスタッフを招き、利用者の最期の瞬間やそれまでの支援の過程を振り返り、その時の状況や気持ちなどを共有しているという。カンファレンスでの話を聞いて、「聖隷の介護に携わることができ誇りに思う」という職員のコメントを耳にし、「私たち聖隷は何のためにサービスを行っているのか」理屈抜きで気づき、感じあうことができたようで、吉川にとってとても嬉しいという。

今後も利用者の思いに対し、丁寧に利用者やご家族に接していかなければ、利用者の満足のいくサービスを提供することはできない。そのためにケアマネジャーとして技術を磨き続けたいと吉川は言う。一人ひとりに質の高いサービスを提供するために、ケアマネジャーとして相当な知識と覚悟を持ち、慢心することなくこれからも利用者一人ひとりの思いやケアにこだわり、誠実に向き合っていく。

（※1）要介護者や要支援者の人の相談や心身の状況に応じるとともに、サービス（訪問介護、デイサービスなど）を受けられるようにケアプラン（介護サービス等の提供についての計画）の作成や市町村・サービス事業者・施設等との連絡調整を行う者（厚生労働省ホームページより抜粋）

（※2）専門的知識及び技術をもって、身体上若しくは精神上の障害があること又は環境上の理由により日常生活を営むのに支障がある者の福祉に関する相談に応じ、助言、指導、福祉サービスを提供する者（厚生労働省ホームページより抜粋）

（※3）口から食事のとれない人、飲込む力の無い人のために、直接、胃に栄養を入れるためのおなかに小さな「口」を作ること（NPO法人ドクターズネットワークホームページより抜粋）