イベントお申込みフォーム

エデンの園ウェブサイトをご覧いただきありがとうございます。

エデンの園各施設のセミナー申込を受け付けています。 下の入力フォームよりお気軽にお申し込みください。

お電話でのお問い合せ・資料請求をご希望の方はこちら ≫

お問い合せ・資料請求・個別見学・体験入居などをご希望される方は下記ボタンより専用フォームをご利用ください。

ご希望の施設をお選びください。
自立型
介護型
ご希望のお申込み内容をお選びください。必須

▼下記より参加をご希望される企画・ご希望参加人数を選択してください。
(上記で選択された施設で開催される企画のみ表示されます。)

参加企画 人数  名  
ご質問・ご相談などございましたら、こちらにご入力ください。
お客様の情報についてご入力ください。
お名前必須

ふりがな必須

生年月日

 年  
 月    日  

性別

ご住所必須 郵便番号
都道府県/市区町村
番地/建物名
返信用メールアドレス
電話番号必須 固定電話

携帯電話

個人情報の保護について内容をご確認いただき、同意していただけましたら、
「同意する」にチェックを入れて、[ 入力内容を確認する ]ボタンをクリックしてください。

個人情報の取扱いについてご確認ください。

個人情報保護方針に基づき、入力していただいた個人情報はお問い合わせへの対応、資料送付、その他正当な目的にのみ利用いたします。ご本人様の承諾がない限り、第三者に情報を提供することはありません。

>>個人情報保護方針へ