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ホーム  > 患者さんへのお知らせ  > 各種診断書・証明書などの申込手順

各種診断書・証明書などの申込手順

更新日:2021年2月3日

お申し込み方法

各種診断書・証明書などの申込手続きは、原則ご来院でのお申し込みとなります。
ご来院が難しい場合は、ご相談ください。(お問い合せ先:℡053-474-2222)
受付場所C棟1階 文書受付 
※文書依頼書をご記入いただきます
受付時間月曜日~金曜日:8時30分~17時00分 / 土曜日:8時30分~12時00分 
※日曜日・祝日を除く

お申し込みに必要なもの

患者本人・診察券
・指定の書式(提出先より指定されている場合)
患者本人以外・診察券
・指定の書式(提出先より指定されている場合)
・申し込みされる方の身分証明書(免許証、保険証など)
・患者記載の委任状(*1)委任状はこちらからダウンロードできます

(*1)委任状について 
 ●患者本人以外の方が依頼・受け取りのいずれも行う場合は、患者記載の委任状が必要となります。
  ただし、患者本人が未成年でご両親が依頼の場合は不要です。
 ●委任状が記入できない場合(患者本人が亡くなっている等)は、患者との関係が確認できる公的書類原本(戸籍謄本など)が必要です。

お申し込みにあたっての注意事項

  • 生命保険会社や勤務先等、指定の書式がある場合はあらかじめ用紙をお取り寄せ頂き証明内容、証明期間(通院補償の有無等)をご確認のうえお申し込みください
  • 当院書式の診断書の場合は証明内容をご確認のうえお申し込みください(記入後の追記・訂正はお受けできません)
  • 診療科ごとのお申し込みとなるため、枚数ごとに料金がかかります
  • 診断書作成にあたり、改めて診察・検査にご来院いただく場合があります
  • 医師の判断によっては、診断書・証明書等の記入が出来ない場合があります
  • 医師記入後、依頼者のご都合によるキャンセル・追記・訂正はお受けできません
  • 一度お渡しした文書を再発行する場合は、再度料金がかかります
  • お受け取り方法につきましては、お申し込み時にご相談ください

作成期間

  • お申し込み日より、約2週間の期間をいただいております。※ 2週間以上かかる場合もあります。
    文書の内容や休日、担当医の出張などの事情により遅れる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
  • 医療費(保険診療点数)の証明は、診療を受けた月の翌月10日以降の作成となります。
    例:3月分の医療費の証明は4月10日以降作成

文書料金

2021年2月1日現在 *その他の書類については、お問い合わせください。
名称料金(税込)備考
病院診断書2,750円当院書式
保険会社診断書6,600円
年金診断書6,600円診察・計測が必要になる場合がございます
受診状況等証明書2,750円
身体障害者診断書・意見書3,300円診察・計測が必要になる場合がございます
後遺障害診断書・障害診断書8,800円診察・計測が必要になる場合がございます
自賠責診断書5,500円
自賠責明細書3,300円
死亡診断書(原本の写し)3,300円
傷病手当金請求書保険点数

お問い合せ先

病院代表電話:053-474-2222
電話受付時間:月曜日~金曜日 8時30分~17時/土曜日 8時30分~12時 ※日曜日・祝日を除く