来院前問診のご案内（初診予約対象）
当院では、来院前の問診票記入をご案内しています。ご自宅などの落ち着いた環境で、症状やアレルギーなどをご家族と相談しながら記入することができます。受診当日のスムーズな手続き、また適切な診療を行うため、ぜひご協力ください。なお、受診当日に来院してからの問診票記入も対応しています。
【対象】初診予約を取得している方（診療所から紹介予約、産科初診の電話予約 など）
【診療科選択】以下の診療科名称（50音順）を選択すると科ごとの問診票が表示されます。予約時に当院からご案内した「様式No.」、または予約券の診療科を参考にお選びください。科がわからない場合は、受診当日の問診となります。
【問診方法】記載方法は、診療科によって「紙問診への記載」と「電子問診画面への入力」の2種類があります。
【同日に初診予約を複数取得の方へ】問診票はいずれか1科のみご回答ご記入をお願いします。電子問診を優先してお選びください。なお、初診予約科の組合せにより、来院時に追加の問診をお願いする場合があります。
【注意事項】こちらをご覧ください。
以上、ご理解とご協力をお願い致します。
【診療科選択】以下の診療科名称（50音順）を選択すると科ごとの問診票が表示されます。予約時に当院からご案内した「様式No.」、または予約券の診療科を参考にお選びください。科がわからない場合は、受診当日の問診となります。
【問診方法】記載方法は、診療科によって「紙問診への記載」と「電子問診画面への入力」の2種類があります。
- ［紙問診］問診用紙が表示されます。印刷のうえ質問事項にご回答ご記入をお願いします。予約日に、問診票を紙面としてお持ちいただき正面玄関の1番窓口［受付］へお越しください。
- ［電子問診］電子問診画面が表示されます。画面の案内に沿って質問に回答を入力して下さい。回答を完了すると、「問診番号ＪＭ xxx（数字）」 が表示されます。メモなどにお控えのうえ、予約日に、正面玄関の1番窓口［受付］へお越しください。
【同日に初診予約を複数取得の方へ】問診票はいずれか1科のみご回答ご記入をお願いします。電子問診を優先してお選びください。なお、初診予約科の組合せにより、来院時に追加の問診をお願いする場合があります。
【注意事項】こちらをご覧ください。
以上、ご理解とご協力をお願い致します。
診療科名称 50音順
あ 行（様式No.1）
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| 1 | 足の外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| － | 頭のかたち外来 | ［小児脳神経外科・頭のかたち外来］をお選びください▶ |
か 行（様式No.2～15）
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| 2 | 化学療法外来 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 3 | 画像検査(CT･MRIなど)の 診療所からの予約 |
来院時にご案内します |
| 4 | 眼科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 5 | 眼形成眼窩外科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 6 | 肝胆膵外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 7 | 救急・集中治療科 | 来院時ご案内します |
| 8 | 矯正歯科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 9 | 形成外科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 10 | 血液内科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 11 | 口腔外科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 12 | 膠原病リウマチ内科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 13 | 呼吸器外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 14 | 呼吸器内科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 15 | 骨・関節外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
さ 行（様式No.16～41）
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| 16 | 産科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 17 | 思春期・女性スポーツ外来 | |
| 18 | 失神/一過性意識消失外来 | |
| 19 | 耳鼻咽喉科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 20 | 腫瘍放射線科（39歳以下） | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 21 | 腫瘍放射線科（40歳以上） | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 22 | 循環器科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 23 | 消化器内科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 24 | 上肢外傷外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 25 | 小児科 | 電子問診（外部サイトに移動します） ★発疹または発熱のある方は、来院当日、小児科外来受付にお申し出ください。 |
| 26 | 小児外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 27 | 小児循環器科 | 電子問診（外部サイトに移動します） ★発疹または発熱のある方は、来院当日、小児科外来受付にお申し出ください。 |
| 28 | 小児循環器科（心臓検診） | |
| 29 | 小児神経科 | |
| 30 | 小児脳神経外科・頭のかたち外来 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 31 | 上部消化管外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| － | 神経内科 | ［脳神経内科］をお選びください▶ |
| 32 | 心臓血管外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 33 | 腎臓内科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 34 | スポーツ整形外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 35 | 整形外科（一般） | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 36 | 生殖・機能医学科（女性） | |
| 37 | 生殖・機能医学科（男性） | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 38 | 生殖・機能医学科（ジェンダー外来） | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 39 | 精神科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 40 | 成人先天性心臓病外来 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 41 | せぼね骨腫瘍科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 42 | 総合診療内科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
た 行（様式No.43～45）
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| 43 | 大腸肛門科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 44 | 手外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| － | てんかん科（失神/一過性意識消失外来） | ［失神/一過性意識消失外来］をお選びください▶ |
| － | てんかん科（小児） | ［小児神経科］をお選びください▶ |
| 45 | てんかん科（成人） | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
な 行（様式No.46～51）
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| 46 | 内視鏡 | 来院時にご案内します |
| 47 | 内分泌内科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 48 | 乳腺科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 49 | 脳神経外科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 50 | 脳神経内科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 51 | 脳卒中科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
は 行（様式No.52～55）
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| 52 | 泌尿器科 | 電子問診（外部サイトに移動します） |
| 53 | 皮膚科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| 54 | 婦人科 | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
| － | 婦人科（思春期・女性スポーツ外来） | ［思春期‧女性スポーツ外来］をお選びください▶ |
| 55 | ヘルニアセンター | 電子問診（外部サイトに移動します） |
ま 行（様式No.56）
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| 56 | 麻酔科（周術期外来） | 紙問診（PDF） ※来院時にご案内します。 ※来院前問診も可能です。紙問診を片面印刷しご回答ください。 |
ら 行
| 様式No. | 診療科名称など | 紙問診／電子問診 その他 |
|---|---|---|
| － | リプロダクションセンター | 生殖‧機能医学科（女性患者） 生殖‧機能医学科（男性患者） 生殖‧機能医学科（ジェンダー外来） いずれかをお選びください。 |
注意事項
- 来院前問診票を記入した結果、伝えきれない症状などがありましたら、受診当日の看護師による対面問診の際にお申し出ください。
- 問診記入した診療科と受診科が異なるときは、受診時に再度の問診をお願いする場合があります。
- 紙問診を印刷する際は、片面印刷にご協力ください。
- 診療科によっては、追加の問診をお願いする場合があります。
- 「問診番号ＪＭ xxx（数字）」をお忘れのときは、再度の問診をお願いする場合があります。
- 電子問診の入力方法が不明の場合は、受診当日の問診となります。
- この来院前問診は、予約受付や受診手続きではありません。
- 推奨ブラウザは、Windows PCではChrome最新版またはEdge最新版、MacOSのPCではsafariの最新版、スマートフォンの場合、AndroidではChrome の最新版、iOSではSafari の最新版となります。動作不良の場合は、受診当日の問診となります。
