G．腎不全下におけるモルヒネの投与

ページの目次

Overview

腎不全下ではモルヒネは有害な代謝産物（Morphine-3-gluclonides）が蓄積するので、せん妄やミオクローヌス（痙攀）などを起こしやすくなるため、eGFR30以下の場合使用は原則禁忌です。以下の対応をとってください。

せん妄やミオクローヌス（痙攀）を起こさないかどうかを注意深くみながら継続投与してください。

定期投与分のモルヒネ量の3分の2量のオキシコドン徐放錠に変更してください。
（モルヒネ内服60mg＝オキシコドン内服40mg）
頓用：1日量の6分の1量のオキノーム散を投与

フェントステープへ変更
頓用	アンペック坐薬・オプソ・オキノーム散（1日投与量の6分の１）。
利点	簡便。在宅可能
不利な点	当初鎮痛が不安定になる可能性がある。
投与方法	経口モルヒネ60mgをフェントステープ2mgに変更する。モルヒネ1回分を内服すると同時にフェントステープを貼って、次回からなし。疼痛悪化すれば3日後に50％ずつ増量。

オキシコドン注へ変更
頓用	頓用指示は1時間分早送り。効果がなければ2時間分にしても良い［RR≧10回なら30分あけて反復可］
利点	同じ薬剤
不利な点	薬剤に慣れていない病棟がある。
投与方法	モルヒネ30mg内服＝オキシコドン徐放錠20mg＝オキシコドン注15mg持続静注・皮下注オーダーは麻薬注射薬フォルダから、指示例は症状緩和マニュアル「VII-B附録」をご利用ください。

フェンタニル注射薬へ変更
頓用	頓用指示は1時間分早送り。効果がなければ2時間分にしても良い［RR≧10回なら30分あけて反復可］
利点	精神症状発現リスク・催吐作用が低い
不利な点	鎮痛効果が短い。
投与方法	静脈モルヒネ30mg＝フェンタニル600μgで置き換えて24時間投与。オーダーは麻薬注射薬フォルダから、指示例は症状緩和マニュアル「VII-B附録」をご利用ください。