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ホーム > Ⅰ疼痛  >  A.疼痛(1) 持続的な疼痛・内臓の痛み [※オピオイドの等価換算表はこの中です]

A.疼痛(1) 持続的な疼痛・内臓の痛み
[※オピオイドの等価換算表はこの中です]

ページの目次


Overview

痛みの原因が悪性腫瘍であることを確認してください(もともともっている頚椎症や腰椎症のことも多いです)。

 

NSAIDs(非ステロイド性消炎鎮痛薬)・アセトアミノフェンでコントロールできない場合、オピオイドをNSAIDs・アセトアミノフェンと一緒に開始してください。

内臓痛の鎮痛治療のoverview


非オピオイド鎮痛薬

①アセトアミノフェン

腎不全などでNSAIDsが使用できない場合、アセトアミノフェン2.4~4.0g 分3~4を使用してください。 
まれに肝障害を生じます。

NSAIDsだけで効果が弱い場合、NSAIDsに加えてアセトアミノフェン2.4~4.0g 分3~4の併用が良いときがあります

ボルタレン坐薬が良く効くが、腎機能障害などで使用しにくいときには、院内製剤でアセトアミノフェン坐薬(600㎎)があります。科限定処方なので、必要な場合は緩和ケアチームに依頼してください。

*2013年11月に、注射薬の「アセリオ静注用1000mg」が発売され、点滴で使用できるようになりました。
15mg/kg×4回を定期投与してください。


② NSAIDs

腎機能、消化管出血が許容できるかぎり、オピオイドと併用してください。
特に、膿瘍・骨転移など炎症性疼痛の場合は、オピオイドより有効な場合が多いです。


処方例
経口ならロキソニン3T・セレコックス(100mg)2T < ボルタレンSR 2C
非経口ならロピオン0.5A・生食5~100mL×3 定期+頓用(1日3Aまで)
ボルタレン坐薬25~50mg×3 定期+頓用(1日150mgまで)

セレコックスは、胃十二指腸潰瘍のリスクが少ないNSAIDsです。

潰瘍予防のため、プロトンポンプ阻害薬の予防投与を推奨します。

抗がん剤のアリムタを使用している場合は、原則として併用禁忌ですが、患者の状態によっては使用されることもあります。


オピオイドの選択

一般的なオピオイド選択方法


オピオイド



必ず頓用指示(疼痛時)を出してください。
 全体量が増えたら、それにあわせて、頓用使用量も1日合計量の6分の1に増量してください。
 入院時にペンタジンなどの指示が出ていて、指示が残っていることがあるので修正してください。


オピオイド使用時の制吐剤について
オピオイド開始時には制吐剤(ノバミンなど)を定期的に使用することがすすめられてきましたが、最近のエビデンスに基づき根拠が乏しいことから、国内・海外のガイドラインでは「使用してもしなくてもよい」とされています。実践上は、患者さんの状況によって使い分けることになります。

■制吐剤の予防投与が好ましいと思われる患者の特徴:
嘔気嘔吐がすでにある人、過去にあった人、リスクの高い人(消化器がんな ど)、もともと乗り物酔いしやすい人、嘔気があるとコンプライアンスが悪くなる人、制吐剤が増えることは気にしない人
■制吐剤の予防投与はしなくても良いと思われる患者の特徴:
嘔気嘔吐のリスクの少ない人(肺がんなど)、嘔気嘔吐を生じたことがない人・強い人、薬剤が増えることのほうが好まれない人

 経静脈投与では、一般的に制吐剤の予防投与は必要ではありません。
 薬剤の選択は、ノバミンが国内では一般的です。エビデンス上は、トラベルミン、プリンぺラン、ナウゼリンなどでも同等かもしれません(比較した研究がほとんどない)。ノバミンでは、アカシジア(落ち着かなくなる)、パーキソニズム(うつ状態、能面様顔貌、運動障害など)に注意が必要です。特にがん患者ではアカシジアはわかりにくいので、不安感、焦燥感、落ち着かない感じを患者が訴えた場合には、制吐剤はドーパミン拮抗作用のないもの(抗ヒスタミン剤)に変更してください。最近はジプレキサ2.5mg1Tを使用することも多いです。ジプレキサは糖尿病患者には禁忌ですので注意が必要です。
 オピオイドのレスキューだけを開始する場合、オピオイドとノバミン・トラベルミンを同時内服してもいいですが、嘔気が強く出そうな患者さんの場合は制吐剤だけをあらかじめ定期内服しておいてもらうのも経験的にいい方法です(トラベルミン2T分2、ジプレキサ2.5㎎1Tを定期内服し、疼痛時はオキノームのみを内服、など)

制吐剤の処方例
嘔気嘔吐を予防する一般的な処方
ノバミン3T分3

乗り物酔いしやすい人、パーキソニズムを生じやすい人(一般的な処方として使用してもよい)
トラベルミン3T分3

眠気を生じたくない場合
ナウゼリン3T分3

化学療法中などセロトニン拮抗薬が効果ある場合
糖尿病がない場合:ジプレキサ2.5mg1T寝る前
糖尿病がある場合:リフレックス15mg0.5T寝る前
ジプレキサの眠気はそれほどではありませんが抗コリン性副作用に注意してください。リフレックスは眠気が強い患者が多いので不眠・不安がある場合にむいています

非経口投与
プリンぺラン1A×3/日静注、または2~3A持続点滴に混注
クロルトリメトン2~3A持続点滴に混注
ノバミン1~2A持続点滴に混注
セレネース0.25~0.5 A持続点滴に混注
(配合変化はそのつど薬剤部に確認してください)

下剤を併用してください。(下痢をしている人や貼布剤・注射薬は除く)

下剤の処方例
酸化マグネシウム1.5g分3またはマグミット:下痢の場合、減量してください。
ラキソベロンまたはプルゼニド:便秘時


弱オピオイド

トラマール

オピオイド作用、ノルアドレナリン再取り込み阻害作用、セロトニン再取り込み阻害作用によって鎮痛効果を発揮します。位置付けとしては、弱オピオイドであるリン酸コデインの代替薬です。

モルヒネよりも便秘が少なめで、吐き気はほぼ同等程度です。

トラマール300mg内服=モルヒネ内服30~60mg(5~10:1)。
トラマール300mg内服=200mg持続静脈・皮下投与(1.5:1)。

※トラマール300mg内服は添付文書においてはモルヒネ内服60mgに相当するとされておりますが、個々の状態に応じて安全性を重きにとる場合には少なめの30mgから変更するようにしてください。

100mg/日の徐放製剤が発売されていますが、院内では採用されていませんので、25mg×4回/日にきりかえてください。

トラマドール37.5㎎とアセトアミノフェン325㎎が配合された、トラムセット配合錠も発売されています。
麻薬扱いにならないので使用しやすい薬剤ですが、保険適応は非がんの慢性疼痛となっています。


処方例
トラマールカプセル(25mg)4C(100mg)分4から開始
100mg/日ずつ300mg/日まで増量(25mg4C分4→8C分4→12C分4)
疼痛時頓用:1回量分内服(1日2回まで)
トラマール注(100mg/アンプル)70~100mg/日持続皮下注で開始
50%ずつ200mg/日まで増量
疼痛時頓用:1~2時間分早送り

トラマール2倍希釈持続皮下注
トラマール注2A(200mg)+生食4ML/合計8mL
注意:トラマール25mg/mL
投与デバイス:テルモインフューザーポンプ使用
開始速度0.1mL/時から開始
疼痛時頓用1時間分早送り。効果がないとき2時間分にしても良い
ベースアップ意識清明・RR≧10回を確認して8時間毎に増量可
-0.1mL/時(トラマール 60mg/日)
-0.2mL/時(トラマール 120mg/日)
-0.3mL/時(トラマール 180mg/日)
-0.4mL/時(トラマール 240mg/日)
トラマール4倍希釈持続静注
トラマール注3A(300mg)+生食18ML/合計24mL
注意:トラマール12.5mg/mL
投与デバイス:シリンジポンプ使用
開始速度0.2mL/時から開始
疼痛時頓用1時間分早送り。効果がないとき2時間分にしても良い
ベースアップ意識清明・RR≧10回を確認して8時間毎に増量可
-0.2mL/時(トラマール 60mg/日)
-0.4mL/時(トラマール 120mg/日)
-0.6mL/時(トラマール 180mg/日)
-0.8mL/時(トラマール 240mg/日)

レペタン


処方例:レペタン坐薬0.2mg×1~3回 → レペタン0.4mg×2~3回まで。
頓用1回分
有効限界1mg(レペタン0.4mg×3で鎮痛できなければ早めに強オピオイドに変更してください)

ペルタゾン・ペンタジン

精神依存となるリスクが高く、同等の効果を得られるトラマールの使用が可能となったため、長期の連用は基本的には控えてください。


処方例:ペルタゾン2~4T 分2~4。
頓用ペルタゾン1回分 または ペンタジン静・筋注7.5~15mg。
有効限界内服4~6T、注射2~3A(連用する場合早めに強オピオイドに変更してください)


強オピオイド

オキシコドン

【特徴】モルヒネと比較して副作用は同等か、やや精神症状が少ない
【換算】経口オキシコドン10mg=坐薬モルヒネ10mg=経口モルヒネ15mg=静脈・皮下モルヒネ7.5mg/経口オキシコドン40mg=フェントステープ2mg

内服できなくなれば、とりあえず経口薬を肛門内に挿入し、その間に変更を検討してください。

眠気・便秘がひどくなれば、フェントステープに(一部)変更してください。


処方例
経口投与
オキシコドン5mg×2→5mg×3→10mg×2…。頓用オキノーム散(1日投与量の6分の1)
1時間空けて反復可 1日4~6回まで

40mg(=モルヒネ60mg相当)まで増量して除痛が不十分であるか、副作用が悪化したら緩和ケアチームに連絡してください。


皮下・静脈投与
オーダーは麻薬注射薬フォルダから:電子カルテにてフォルダ→オーダー・病院→注射オーダー→鎮痛剤(麻薬)
指示例は症状緩和マニュアルVII-B附録をご利用下さい。

フェンタニル

【特徴】モルヒネと比較して副作用は有意に少ない。呼吸困難や咳には効かない。
【換算】フェンタニル皮下・静注600μg=フェントステープ2mg1枚(25μg/hr)=モルヒネ60mg内服


処方例
皮下・静脈投与
オーダーは麻薬注射薬フォルダから:電子カルテにてフォルダ→オーダー・病院→注射オーダー→鎮痛剤(麻薬)
指示例は症状緩和マニュアル「VII-B附録」をご利用ください。
経皮投与
現在、経皮吸収型フェンタニル製剤にはデュロテップMTパッチ(3日毎の張り替え)、フェントステープ(1日1回の張り替え)が主に流通しています。

基本的にはその他のオピオイド鎮痛剤から切り替えて使用します。
慎重に観察できれば、初回投与も可ですが、保険適応外の使用法となります。

換算表と切り替え時の投与のタイミングは以下の表を参照ください。
<換算>
フェントステープ
1mg
2mg
4mg
6mg8mg
デュロテップMTパッチ2.1mg4.2mg8.4mg12.6mg16.8mg
フェンタニル放出速度12.5μg/hr25μg/hr50μg/hr75μg/hr100μg/hr
フェンタニル 1日投与量0.3mg0.6mg1.2mg1.8mg2.4mg

初回投与する場合には、フェントステープ1mg 0.5~1面貼付で開始してください。

増量する場合は、2日以上あけて増量してください。貼付後最高血中濃度への到達は約24時間で、連日貼付によってその後の血中濃度が上昇するためです。


モルヒネ

【特徴】標準的な治療薬。有害な代謝産物が蓄積するため慢性腎不全では使用しないでください。


処方例
経口・経直腸投与・カディアン20mg 眠前1回、30~50%ずつ増量、
 頓用:オプソ5mg 1包 1時間空けて反復可 1日4~6回まで
・アンペック10mg×3 8時間ごと 30~50%ずつ増量、
 頓用:アンペック10mg 2時間空けて反復可 1日3回まで
・60mgまで増量して除痛不十分・副作用悪化したら緩和ケアチームに連絡してください。
皮下・静脈投与オーダーは麻薬注射薬フォルダから:
電子カルテにてフォルダ→オーダー・病院→注射オーダー→鎮痛剤(麻薬)
指示例は症状緩和マニュアル「VII-B附録」をご利用ください。

オピオイドの等価換算表