G.腎不全下におけるモルヒネの投与
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Overview
腎不全下ではモルヒネは有害な代謝産物(Morphine-3-gluclonides)が蓄積するので、せん妄やミオクローヌス(痙攀)などを起こしやすくなるため、eGFR30以下の場合使用は原則禁忌です。以下の対応をとってください。
少量(オプソ頓用数回~モルヒネ20mgくらい)なら…
症状に注意
せん妄やミオクローヌス(痙攀)を起こさないかどうかを注意深くみながら継続投与してください。
せん妄やミオクローヌスが生じたとき/モルヒネの投与量が多いとき
内服可能なら
定期投与分のモルヒネ量の3分の2量のオキシコドン徐放錠に変更してください。
(モルヒネ内服60mg=オキシコドン内服40mg)
頓用:1日量の6分の1量のオキノーム散を投与
内服不可能なら
フェントステープへ変更 | |
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頓用 | アンペック坐薬・オプソ・オキノーム散(1日投与量の6分の1)。 |
利点 | 簡便。在宅可能 |
不利な点 | 当初鎮痛が不安定になる可能性がある。 |
投与方法 | 経口モルヒネ60mgをフェントステープ2mgに変更する。 モルヒネ1回分を内服すると同時にフェントステープを貼って、次回からなし。 疼痛悪化すれば3日後に50%ずつ増量。 |
オキシコドン注へ変更 | |
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頓用 | 頓用指示は1時間分早送り。効果がなければ2時間分にしても良い[RR≧10回なら30分あけて反復可] |
利点 | 同じ薬剤 |
不利な点 | 薬剤に慣れていない病棟がある。 |
投与方法 | モルヒネ30mg内服=オキシコドン徐放錠20mg=オキシコドン注15mg持続静注・皮下注 オーダーは麻薬注射薬フォルダから、指示例は症状緩和マニュアル「VII-B附録」をご利用ください。 |
フェンタニル注射薬へ変更 | |
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頓用 | 頓用指示は1時間分早送り。効果がなければ2時間分にしても良い[RR≧10回なら30分あけて反復可] |
利点 | 精神症状発現リスク・催吐作用が低い |
不利な点 | 鎮痛効果が短い。 |
投与方法 | 静脈モルヒネ30mg=フェンタニル600μgで置き換えて24時間投与。 オーダーは麻薬注射薬フォルダから、指示例は症状緩和マニュアル「VII-B附録」をご利用ください。 |