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そらまめチーム(慢性腎臓病チーム)

そらまめチームのご紹介です。


そらまめチームとは

慢性腎臓病に関わる外来・病棟・透析室・緩和ケアの医療者が連携し、腎臓病を抱えた患者さんが納得して治療を受け、自分らしい療養生活が送れるよう、透析予防期から透析期、終末期までを継続的に支援するチームです。
腎臓がそらまめの形をしていることから、「そらまめチーム」と名付けました。

腎臓病の解説 ⇒ 腎臓・高血圧内科について

そらまめチームの役割とメンバー

〈役割〉
  1. 慢性腎臓病の進行を緩やかにし、透析導入までの期間が延長されるように支援します
  2. 患者さんが自分の病気や生活スタイルやあった腎代替療法(血液透析・腹膜透析・腎臓移植)を選択し、療養生活をスタートできるように支援します
  3. 慢性腎臓病の患者さんが最期まで自分らしい人生を送ることができるように、自分の望む医療について前もって考え、大切な人や医療チームと繰り返し話し合うことを支援します
  4. 透析の非開始や見合わせを選択したあとも、患者さんやその家族の身体や心などの様々なつらさをやわらげるように支援します


〈メンバー〉
月1回のミーティングを開き、各部門の連絡・報告、慢性腎臓病患者さんの情報共有や症例検討を行っています。
  • 腎臓・高血圧内科 医師
  • 慢性腎臓病看護外来 担当看護師
  • 血液浄化センター(透析室) 担当看護師
  • 腎臓・高血圧内科 病棟看護師
  • 緩和ケアチーム 看護師
  • 管理栄養士
  • 薬剤師


慢性腎臓病看護外来

腎臓・高血圧内科外来と連携して、腎臓病療養指導士である看護師が患者さんの療養を支援する外来です。
腎臓病の患者さんが病気や治療法を理解し、主体的に病気と共に生きるために、看護師と相談して気持ちを整理したり、必要な情報の入手や日常生活の工夫について考えることができます。
また、腎臓病が進行した時に、医療提供者と患者さんが最善のエビデンスに基づき、患者さんに最も適した腎代替療法(血液透析・腹膜透析・腎臓移植)を一緒に選択していくための支援を行っています。

慢性腎臓病看護外来を受診したい方は、かかりつけ医師にご相談ください。

慢性腎臓病患者さんの人生会議の推進

慢性腎臓病の患者さんが最期まで自分らしい人生を送ることができるように、自分の望む医療について前もって考え、大切な人や医療チームと繰り返し話し合うこと(人生会議=アドバンス・ケア・プランニング)を支援しています。
特に、血液透析を行っている患者さんは、今後、身体の状態や認知機能が低下し、自分で自分のことが決められなくなった場合に備えて、血液透析の継続や見合わせについて意向を表明しておくことは、とても大切なことです。
当院では血液透析を行っている患者さんに年1~2回、人生会議を行うための書類をお渡ししてています。血液透析の意向に関する書類を提出した患者さんに対しては、看護師が繰り返し話し合いを行い、患者さんの意向が尊重されるようにしています。

透析の非開始や見合わせ後の緩和ケア

身体の状態や認知機能が低下していて透析を安全に行うことが難しい、また、高齢や重篤なご病気で全身状態が悪く、患者さんがこれ以上の治療は希望しないなどの理由で、透析や腎移植などが自分には適していないと判断した場合には、腎代替療法の非開始や見合わせを選択することがあります。

当院では「腎代替療法の見合わせと緩和ケアに関する説明書」を用いて話し合いを進め、腎代替療法の非開始や見合わせを選択した患者さんには、だるさ、息苦しさ、むくみ、皮膚のかゆみ、足のむずむず感、全身の痛みなどの体の不調、気分の落ち込みや絶望感などの心の問題ができるだけ和らぐよう、緩和ケアチームと連携して、薬の治療や看護ケアを行います。
また、腎代替療法の見合わせを選択したあと、患者さんとご家族が住み慣れた自宅や施設で過ごしたいと希望された場合、そらまめチームは地域の医療介護関係者と連携し、患者さんが安心して生活できるようにお手伝いいたします。

緩和ケアチームの紹介 ⇒ 緩和ケアチームについて

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