医療安全に関する取り組み

2003年に発生した事案に対する対応

2003年11月10日

  • 救急カートに置く薬品とレイアウトを院内で統一いたしました。
  • 薬効、極量、使用方法等の説明書を救急カートに配置いたしました。
  • 高濃度カリウム製剤を外来及び病棟から撤廃し薬剤部が一元管理といたしました。
  • KCLを撤廃し、メディジェクトKを導入いたしました。
メディジェクトK

報告書[PDF:123.4KB]

2003年11月6日

  • 医師、看護師を対象にACLS教育講座を開始いたしました。
  • 再発防止策について医師全員を対象として臨時説明会を開催いたしました。

2003年11月5日

  • 再発防止策について看護課長へ臨時説明会を開催いたしました。

2003年11月4日

  • オリベスK点滴用1%を薬剤部が一元管理にて導入いたしました。
オリベスK点滴用1%

2003年10月24日

  • 浜松市保健所へ医療安全対策計画と経過報告資料を提出いたしました。
  • 再発防止策を職場長へ配布いたしました。
  • 再発防止策について看護課長へ緊急説明会を開催いたしました。

2003年10月23日

  • 医療安全対策委員会を開催し、再発防止策を決定いたしました。詳細は下記PDFをご覧ください。

2003年度(臨時)医療安全対策委員会(決定事項)[PDF:11.6KB]

2003年10月22日

  • 監督官庁等へ事案報告をいたしました。

2003年10月21日

  • 監督官庁等へ事案報告をいたしました。
  • 原因となった薬品に代わる薬品を決定いたしました。
  • 近隣医師会に対してお詫びの文書を送付いたしました。

お詫び[PDF:391.9KB]

2003年10月20日

  • 浜松市保健所へ事案報告をいたしました。
  • 院長命令で原因となった薬品を救急外来から撤去いたしました。
  • 医療事故調査委員会を開催いたしました。
  • 全医師へ経過報告をし、注意を喚起いたしました。
  • 緊急全体職場長会を開催し、事案報告するとともに各職場にて再発防止策を検討することを要請いたしました。
  • 病院長による謝罪会見を実施いたしました。
  • 当院正面玄関にお詫びの文書を掲示いたしました。

2003年10月19日

  • 患者様のご家族の方へ病院長が状況を説明し、謝罪いたしました。
  • 浜松中央警察署へ医療事故の届け出をいたしました。